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理赔纠纷频发 重疾险病重待医

亚博app官方亚博app官方下载苹果网    http://www.hnxfw.org  (2019-07-23 10:33:50)  来源:中国亚博app官方下载苹果者报    聂国春

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  近年来,人们对于疾病风险的认识渐渐加深,重疾险产品逐步被亚博app官方下载苹果者熟知接纳,发展迅速。然而,各家保险公司对于同一种疾病给出的定义并不一致,导致重疾险理赔纠纷频发。
   近日,中国保险行业协会党委书记、会长邢炜表示,今年完成重疾核心病种的定义修订后,年内还将对其他相关病种进行规范并适时发布,探索建立疾病定义管理长效机制。一时间,重疾险定义修订引发社会广泛关注。
  重度肾病死亡却遭拒赔
   2018年2月,厉先生被确诊为慢性肾脏病5期,病情危重到医院两次下发病危通知书,且需要长期维持血液透析治疗。不幸的是,厉先生在住院期间做第三次血液透析后,出现心脏骤停,经抢救无效死亡。
   随后,妻儿以厉先生患终末期肾病、慢性肾功能不全合并心衰、肺部感染身故,属于保险合同中约定的重疾情形为由,向保险公司申请理赔。然而,却遭到了保险公司的拒赔。
   保险公司的理由是:保险合同中对“终末期肾病”的定义为“双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗,或实施了肾脏移植手术。”保险公司认为,厉先生所患疾病虽然属于保险合同约定的重大疾病险种,但其接受透析治疗的时间未达到90天,不符合合同约定的保险事故触发条件。
   面对保险公司抠字眼拒赔的做法,厉先生的家属愤而起诉。
   今年7月1日,北京市西城区人民法院对此案做出一审判决。判决认定厉先生所患的终末期肾病属于保险合同中约定的重疾险保险事故,保险公司应当承担给付保险金的责任。
  重疾定义重在理赔
   类似厉先生这样的重疾险理赔纠纷近年来频频出现。记者在中国裁判文书网搜索发现,涉及重疾险的案件有400多个,其中明确为理赔纠纷的有103件。2016年至2018年,重疾险相关案件分别为58件、82件和131件,呈现逐渐增长之势。
   某险企理赔人士对记者坦言,因重疾定义跟不上医学技术进步而造成的理赔纠纷越来越多。
   为什么会出现这种现象?据了解,当下行业使用的重疾定义,源于2007年中国保险行业协会和中国医师协会合作发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范统一了重疾险产品中最常见的25种疾病的定义,实现了重疾险的规范化,大大推动了重疾险市场的发展。
   不过,北京爱选信息科技有限公司和北京大学数学科学学院金融数学系研究发现,这些疾病定义的出发点却并不是疾病本身,而是理赔。
   今年6月,由上述两家机构共同发布的《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2019》(以下简称 《报告》)对过去8年来共204款重疾险产品做了研究,发现保险中病种的定义与专业医学定义的侧重点存在较大的差别。
   “医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等。而保险中的病种定义主要告诉我们某种病在什么症状下、达到什么程度可以获赔。”《报告》中这样写道。
   以“大动脉炎”为例,在重疾险中的病种定义为:“指经心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎,须满足下列全部条件:(1)红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值;(2)超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄。”显然,这与其医学定义相去甚远,重点突出的是该病种的保障和理赔范围。
   另一方面,过去十年来,市场上重疾险产品不断创新发展,保障的平均重大疾病种类已达70余种,轻症30余种,中症20余种。由于缺乏规范性文件的指导,保险公司承保病种的设置存在诸多问题,例如病种定义不够规范、疾病保障范围重叠、堆砌发生率极低或已消灭的病种、一病拆多病承保等。
  修订定义规范市场
   监管部门显然也意识到了这个问题。今年6月中旬,银保监会人身险监管部副主任贾飙表示,监管部门将继续推动重疾险疾病定义和发生率修订工作。以这次修订重疾表为契机,积极开展新思维、新技术和新架构的研究,运用互联网和大数据等技术探索建立重疾表动态修订机制,夯实健康保险定价基础。
   随后,邢炜在银行保险业例行新闻发布会上表示,完成重疾核心病种的定义修订后,年内还将对其他相关病种进行规范并适时发布,探索建立疾病定义管理长效机制。
   记者了解到,建立科学的、精准的重大疾病分级体系,按照疾病严重程度进行赔付,使得重疾险保障更合理、更全面,是此次重疾定义修订的重要目的之一。同时,重点对一些容易引起亚博app官方下载苹果者误解和理赔争议的疾病定义进行修订,让亚博app官方下载苹果者明明白白购买重疾险,减少被误导的可能,最大程度地避免可能出现的理赔纠纷。比如,此次修订工作特别关注到通过不合理的疾病定义拆分、无序提高疾病数量等问题。《报告》认为,目前,行业定义疾病的方式为枚举法,且已枚举出多达百种重疾,这样的方式是否合理值得思考。首先,危及生命的疾病很多,很难穷尽。其次,枚举法引申出保险公司畸形的“产品创新”问题——不少公司一味追求保障疾病的数量“优势”,并将“病种多即保障全”的错误信息传递给亚博app官方下载苹果者。再次,枚举法容易产生保障重叠的问题。《报告》建议,监管部门应以“理赔”为起点重新考虑疾病设置问题,可以考虑借鉴国外经验,可以考虑以结果为导向给出定义,即关注点脱离具体的病种,而聚焦到因疾病产生的结果和给被保险人造成的影响。(来源:中国亚博app官方下载苹果者报)

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